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立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔
上传时间:2020-07-28点击:539次
立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 副作用较低——新的立体定向放射治疗可以高剂量準确投射在肿瘤位置,避开重要的神经区域,副作用较低。(yodiyim@iStockphoto)立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 压迫脑干——Y先生的肿瘤压迫脑干。(作者提供)立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 脑内空洞——第二次手术后的脑内空洞及小量肿瘤残余。(作者提供)立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 放射剂量分布——SRT的放射剂量分布。脑部大部分位置只接受到很低的剂量,脑干在肿瘤附近,但能够用SRT技术避开。(作者提供)立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 立体定向放疗 瞄準脑转移癌魔 脑转移肿瘤:立体定向放射治疗

癌症扩散至脑部是常见情况,大约影响15%的肿瘤病人。

由于脑组织受到「血脑屏障」保护,令传统化疗和大部分标靶治疗都不能有效渗透。要清除脑内的癌细胞,主要方案是手术及放射治疗。

全脑放射治疗可减低肿瘤的复发风险,但副作用较多;新的立体定向放射治疗,以高剂量射线投射在肿瘤位置,同时避开其他脑部组织,大大减少副作用。

■个案

肺癌走入脑 冒险切除8周又复发

64岁的Y先生是一名烟民,身体一向未见大毛病,但去年12月开始持续头晕头痛、步履不稳。医生安排Y先生入院检查,发现小脑有一个达4厘米的肿瘤(图A)。全身正电子扫描发现肺癌是源头,肿瘤除了在脑部扩散之外,亦在脊骨扩散。由于肿瘤对脑干构成压力,有即时生命危险,脑外科医生为Y先生紧急做手术,切除肿瘤。

脑部扩散肿瘤 考虑做手术条件

脑部扩散肿瘤是否必须接受手术?这类病人皆属晚期,而所有脑部手术都需要全身麻醉,且带有一定风险。脑转移肿瘤切除手术是一个重要的决定,需要慎重考虑。一般而言,决定做手术者须符合以下条件:

1. 肿瘤体积较大,即直径大于2至3厘米。体积较大的肿瘤通常会导致脑压增高,构成即时的生命危险。另一方面,肿瘤愈大,对放射治疗的反应就愈差

2. 肿瘤性质未明,切除肿瘤能够帮助医生诊断

3. 肿瘤数目较少,以一个为最合适,能一次过清除

4. 肿瘤的位置较为表面,远离较深入、危险的组织如脑干、丘脑等

5. 肿瘤的位置离开重要的神经区域,包括语言区、运动神经区等

6. 病人整体的肿瘤尚有控制的可能,预计存活时间超过3个月

Y先生的病情基本上满足了以上条件。手术过后,脑压迅速得到纾缓,头晕头痛等徵状好转。手术后第二天,肿瘤的化验结果确定是肺腺癌,但基因分析发现肿瘤不带有EGFR和ALK基因变异,不适合使用标靶治疗。肿瘤科医生决定先做化疗,随后再对肺部和脊骨转移瘤作放射治疗。

首两个周期(一个周期21天,一般要做4至6个周期)的化疗尚算顺利,但第3期化疗前一周,Y先生头晕头痛的徵状再次出现。磁力共振发现,原先小脑位置的肿瘤在手术后约8周快速复发,生长至约3厘米大!脑外科医生唯有再次为Y先生做紧急手术,切除肿瘤(图B)。

脑转移肿瘤难切清 复发率可达50%

脑部手术后,是否必须接受放射治疗?脑以外的肿瘤手术,目标通常是完全切除肿瘤,还有肉眼可见的肿瘤边缘以外再加上边界(不同肿瘤要求不同边界,以乳癌为例,安全边界约2毫米);但脑转移肿瘤手术另作别论,因脑部组织神经线密集,切除时若加上边界,或导致永久的神经损伤,严重者甚至会引致半身瘫痪或者语言障碍。因此切除肿瘤后,切割位置有小量肿瘤细胞残余很常见。正是因为这些残余的癌细胞,根据欧洲大型研究结果显示,脑部手术后若不加上辅助的放射治疗,半年内脑内肿瘤复发风险高达50%。

血脑屏障 阻碍标靶治疗

要清除这些残留细胞,化疗、标靶治疗、放射治疗都是可行的方案。但是脑内情况比较特别,因为脑组织受到血脑屏障(blood brain barrier,BBB)保护,令传统化疗和大部分标靶治疗都不能有效渗透,因此要清除残余癌细胞,主要方案还是放射治疗。

肿瘤科医生决定在Y先生第2次手术后,尽快为他安排放射治疗。但经过两次大手术,Y先生康复得较慢,较为疲倦,行动甚为不便。因此放射治疗团队决定运用新技术,提高治疗效果并减少副作用。

传统放疗 致脱髮疲倦记忆力差

脑转移肿瘤手术后,传统会使用全脑放射治疗(whole brain radiation therapy),减低整个脑部肿瘤复发的风险。全脑治疗技术上的难度和成本都较低,但由于治疗範围大,副作用也较多。病人首3个月会感到疲倦、记忆力差、生活质素下降等;亦会完全脱髮,维持数个月。全脑放射治疗需时两个星期,亦会延误了全身肿瘤的治疗。

近年新的立体定向放射治疗(SRT)应用愈见广泛。肿瘤科医生首先以高清影像,确定手术后复发风险最高的位置,然后利用先进的放射治疗设计程式,将高能量的放射线投射在肿瘤位置,同时避开重要的神经区域。治疗期间,病人肿瘤的位置会由放射治疗机器上的影像导航设备确认,误差不多于1毫米。相对于传统的全脑治疗,SRT能把更高剂量投射在复发风险最高的位置,同时保护低风险的脑部组织免受伤害。

SRT治疗 减副作用

SRT治疗能够在1至5天之内完成,明显的好处是减少副作用,病人基本上不会脱髮,认知能力、记忆力和生活质素亦大致不受影响。控制肿瘤效果方面,由于SRT放射治疗剂量较高,在手术附近区域肿瘤复发的风险相当低。对于较小的脑转移肿瘤(直径2厘米以下),SRT甚至可以取代手术,肿瘤控制的效果基本相同。缺点方面,在没有接受放射治疗的大脑组织,复发风险相对较高,因此病人最少要每隔3个月接受一次磁力共振检查,一旦发现新肿瘤,就需要尽快接受第2次、甚至第3次SRT治疗。另一方面,SRT亦有少于5%导致局部脑部坏死的风险。

Y先生接受了SRT治疗,副作用轻微(图C)。随后第2轮的基因化验发现肿瘤带有MET变异,对标靶药crizotinib有良好反应。虽然此药对脑部的渗透力较低,但SRT对肿瘤的控制,正好补足了标靶药的不足。确诊后9个月的现在,Y先生身体情况良好,脑部没有新的肿瘤活动,而脑外的肿瘤也得到药物的控制。

文:林泰忠(香港大学临牀肿瘤科临牀助理教授)

编辑:蔡晓彤

电邮:feature@mingpao.com

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